微循环不好的症状(血液微循环不好怎么改善)

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）俗称耳石症 ，是眩晕门诊最常见的疾病，常见于中老年人，通过病史及位置试验即可确诊，无须太多检查，治疗一般经手法复位即可恢复，简单有效。本文通过一个病例，跟大家一起来复习一下眩晕的诊断思路与BPPV的诊疗。

实习医生汇报病例

患者女性，70岁，以“反复发作性头晕、视物旋转12天”为主诉入院。

现病史：入院前12天夜间卧床睡眠时突然出现头晕、视物旋转，有坠入深渊的感觉，伴恶心、呕吐，无肢体活动障碍、吞咽困难，无人事不省、肢体抽搐，持续数秒钟后缓解。此后症状反复，多为体位变动时出现，持续时间数秒钟，不敢活动，长期卧床。

既往史：有高血压病史2年，规则服用“苯磺酸氨氯地平”治疗，血压控制良好。

体格检查：BP（卧位110/70 mmHg，立位105/60 mmHg），神志清楚，心肺腹未见异常。神经系统查体：脑神经正常；四肢肌力、肌张力及共济运动正常；深浅感觉正常；腱反射对称，双侧病理征未引出；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、凝血全套、CRP正常。临床化学检验正常。TCD示正常。心脏彩超正常。颈动脉彩超：双颈动脉硬化。纯音测听：未见异常。头颅 MR示双基底节区多发腔隙灶，脑萎缩。头颅CTA：脑动脉硬化，未见血管狭窄及畸形。

入院诊断：眩晕原因待查：短暂性脑缺血发作？良性阵发性位置性眩晕？

实习医师将入院诊断填写为“眩晕原因待查”。那么，我们首先来复习一下眩晕症状的诊断思路。

眩晕症状的诊断思路

1. 根据是否有视物旋转和迷走神经刺激症状分为真性眩晕和假性眩晕。

如何区别真性眩晕与假性眩晕？

真性眩晕：运动幻觉（旋转感、晃动感、漂浮感）、平衡障碍、迷走神经刺激症状（恶心、呕吐、心率快）。

假性眩晕：无运动幻觉、头麻、头闷、头胀、健忘、乏力、空虚、不稳、眼花、脚轻浮，常伴有全身慢性疾病或精神因素。

通常我们把眩晕定为真性眩晕，头晕、头昏定为假性眩晕。本患者发作时有视物旋转、恶心、呕吐，可定为真性眩晕。

2. 真性眩晕根据有无神经系统定位症状和体征，分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。

3. 前庭中枢性眩晕常见于后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和梗死、出血。

4. 前庭周围性眩晕根据有无耳蜗症状（如耳鸣、听力障碍）分为有耳蜗症状和无耳蜗症状。有耳蜗症状常见于梅尼埃病、迷路炎；无耳蜗症状常见于BPPV、前庭神经炎。

5. 假性眩晕可分为头昏和头晕。头昏常见于精神疾病、全身疾病；头晕常见于视觉性、深感觉性、小脑性疾病。

如何鉴别眩晕、头晕、头昏？

眩晕：内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种运动性幻觉。

头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，多于用眼或行、立、坐、卧中出现。

头昏：持续性头脑昏昏沉沉不清晰感，多伴有头重、头闷和其他神经症和（或）慢性躯体性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。

住院医师或主治医师补充病历

该患者于当地医院拟“腔隙性脑梗死”，予营养神经、改善循环等治疗，并嘱多卧床休息，患者长期卧床，不敢活动，稍动即眩晕。入院后予行Dix-Hallpike试验示右侧阳性，左侧阴性，Supine Roll试验左右均正常，诊断：良性阵发性位置性眩晕，右后半规管，予 Epley手法复位2次，鼓励其行前庭功能康复训练，3天后眩晕好转，能下地行走。

该患者最终被诊断为BPPV，为什么呢？鉴别诊断应注意哪些疾病呢？

1 诊断依据

该患者为老年女性，发作性真性眩晕，发作与体位变动关系密切，神经系统查体无阳性体征，Dix-Hallpike试验阳性，予手法复位和前庭功能训练后症状好转，影像学检查无后循环梗死、后颅窝肿瘤的表现，故诊断为BPPV。

2 鉴别诊断

（1）TIA：患者为老年人，有高血压，急性起病，应注意后循环TIA。但患者发作时无吞咽困难、四肢瘫、黑朦、共济失调等后循环病变的症状及体征，而单纯以眩晕发作为症状的后循环TIA极少见，故可能性小。结合患者行头颅MR未见新发梗死灶，头颅CTA未见后循环血管异常，经改善循环等治疗效果差，可排除TIA。

（2）梅尼埃病：也可出现反复眩晕，但多数有耳蜗症状（如耳鸣、耳胀、听力下降），眩晕持续时间长可达半小时至数小时，与体位变动关系不大。根据上述特点，本患者可排除梅尼埃病。

（3）偏头痛性眩晕：多数眩晕发作时间长，有符合国际头痛分类标准的偏头痛，至少两次眩晕发作中有一次伴有偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉先兆等，与本患者不似，可排除。

BPPV诊疗常见问题

NO.1 BPPV的病因是什么？

BPPV可分为特发性及继发性两种类型。特发性BPPV病因不明，占50%～97%；继发性BPPV继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后（中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等）以及应用耳毒性药物等。

关于BPPV的发病机制，目前公认的学说包括以下2种。

（1）管结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管管腔中新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征消失。

（2）嵴帽结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。

NO.2 BPPV的临床表现有哪些？

典型的BPPV发作是由患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（通常持续不超过1 min）。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感以及振动幻视等。

根据受累半规管的不同，BPPV又分为后半规管BPPV（最为常见）、外半规管BPPV（水平半规管BPPV）、前半规管BPPV及多半规管BPPV。

NO.3 BPPV如何诊断？

BPPV的诊断主要依靠病史及位置试验，诊断标准为：

（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）。

（2）位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。

（3）排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。

各类BPPV位置试验的眼震特点：

（1）后半规管BPPV

在Dix-Hallpike试验或侧卧试验（side-lying test）中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。

（2）外半规管BPPV

眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间<1 min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。②水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震（可略带扭转成分），若经转换手法或能自发转变为水平向地性眼震，持续时间<1 min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1 min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。

患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震（pseudo-spontaneous nystagmus）、眼震消失平面（null plane）、低头-仰头试验（bow and lean test）、坐位-仰卧位试验（lying－down test）等加以辅助判断。

（3）前半规管BPPV

在Dix-Hallpike试验或正中深悬头位试验（straight head-hanging test）中出现带扭转成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭转成分向患耳），若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震。

（4）多半规管BPPV

多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震。

注：描述眼震垂直方向时，向上为指向眶上缘，向下为指向眶下缘。眼震扭转方向是以眼球上极为标志、其快相所指的方向。

NO.4 BPPV如何治疗？

（1）耳石复位

耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。不同类型BPPV诊断试验及复位手法见图1。

图1 BPPV诊疗思维导图

（2）药物治疗

原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗：①当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病；②复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

（3）手术治疗

对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。

（4）前庭康复训练

前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。

BPPV诊疗注意事项

1. BPPV常见于中老年人，容易被误诊为椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑梗死等，但根据头位、体位相关性眩晕，时间短暂，位置诱发试验阳性可鉴别，因此诊断时应注意鉴别该类疾病。值得注意的是小脑和脑干病变有的也可出现位置试验阳性，但一般无潜伏期，无疲劳现象，可供鉴别，必要时可查头颅MR协助排除。另外BPPV常与偏头痛、梅尼埃病等合并存在，故诊断时应注意共病状态。

2. 伴有颈椎病、心脏病、脊柱畸形等的BPPV患者行手法复位时存在较大风险，应谨慎，尽量避免手法复位。针对上述患者可嘱限制体位、前庭功能训练等帮助恢复。复位时患者经常眩晕发作，复位前应告知患者，避免其紧张，并适当予异丙嗪或苯巴比妥肌注镇静，甲氧氯普胺、格拉司琼等中枢性止吐药肌注止吐。

       参考文献：

1. 李智文, 王柠. 神经内科医师查房手册[M]. 化学工业出版社, 2012.

2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017) [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52 (03): 173-177.

编辑 | 董晓慧

校对 | 澹台依然