截瘫指数(截瘫肌力分级)

       每年11月的第三个星期四是世界压疮预防日。近年来，每个医院都有了专门的压疮护理小组，大家在压疮预防方面也越来越重视。我们医院也不例外，最近一次压疮小组活动会议上，竟有护士们提出了这么多问题和疑惑，看看这些问题，你碰到过吗？

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       1、一病人腰椎损伤下半身截瘫后，知觉感觉丧失，但上半身知觉感觉完全正常，那么Braden压疮评分中，感觉该评几分呢？

       答：查阅Braden评分详表发现，只要超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限，将可以评为感觉知觉非常受限。因此此类病人应该感觉知觉程度评为2分。

       2、I度压力性损伤是指压不褪色的皮肤压红，那们我们该怎么指压呢？并且压多久呢？

       答：临床上我们应该使用一根手指压皮肤大约3秒钟，若压红处皮肤褪色，皮肤将在解除压力后恢复正常。特别注意疤痕组织不是1期压力性损伤。

       3、病人留置尿管算尿失禁吗？那么潮湿程度该评几分呢？

       答：病人留置尿管不属于尿失禁，只要尿管不漏尿，皮肤可以保持通常干燥，不受尿液浸润，所以潮湿程度应该评为很少潮湿。

       4、如果病人不能独立改变体位，但压疮风险评估＞18分，我们需要采取相对应得预防措施吗？

       答：虽然压疮风险评估总分大于18分，判读连轻度风险也算不上。但我们还是应该根据评估量表各维度下的风险因素制定预防护理计划，而不是根据风险评估总分来做预防。

       5、临床工作中，发现体温对压力性损伤有着重要的影响，为什么呢？

       答：体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加10%，当组织持续受压产生缺血、氧和营养物质供应不足，合并体温升高引起的代谢需求，可大大的增加压力性损伤的易感性。而当体温下降时，人体外周血管收缩，末梢循环不良，降低皮肤抵抗力，这是若皮肤受压，即可进一步使皮肤血流减少，缺氧加重易导致压力性损伤的发生。因此在临床中维持体温保持在36.5℃-371℃，对压力性损伤有着重要的影响。

       6、鼻梁、耳朵、头枕、足踝部不会发生3期压力性损伤呢？

       答：因为鼻梁、耳朵、头枕、足踝部缺乏皮下组织，而3期压力性损伤是伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯肌膜，所以这些部位发生压疮不会出现3期压力性损伤。

       7、病人住院以来食物摄取模式没有改变，但体质消廋，白蛋白小于30g/L，那么患者算存在营养问题吗？

       答：患者还是存在营养问题的。虽然根据Braden评分量表中营养状态评估，病人能进食几乎一份饭菜，营养状态应该属于良好。但根据住院患者营养风险评定工具，患者可能在原发疾病对营养状态影响的严重程度、年龄、体质指数等几个方面存在危险因素。

       最后给大家送上Braden评分量表和评分详表，看看你在评估过程中，还有其它疑问能从详表上找到答案吗？

       作者单位：宁波市鄞州人民医院ICU