容量管理(危重患者容量管理)

       最近关于福建一名女医生李建雪被司法部门裁定无罪的新闻在医学界内引发震动，大家一方面为李医生终于在经历九年的折磨后能够还其清白感到高兴，另一方面又为李医生九年的青春浪费而感到惋惜。我个人也认为在这次医疗事故中有很多环节是有问题的，包括医院管理、医生之间的配合以及当事医生业务能力不足，其中需要我们反思和应对的地方还有很多。但是单单把最弱小的李医生抓起来关押和审判却无助于这些状态的改变，只有提高医院管理能力、提升医生业务能力，才有可能避免类似的悲剧发生。

       这个事件具体的过程就不详述了，可以看这一篇《李建雪终于无罪了，但仍有无数一线医生害怕变成「下一个李建雪」。》。我今天就以李医生在发现患者尿量少后采取利尿剂这件小事，来谈一谈临床工作中经常会遇到的容量管理的问题。

       很多年前在我们医院也发生过类似的事件，有一个肝硬化伴脾肿大的病人行脾切除手术，术后患者出现心率快，尿量少，而腹腔引流液不多。值班医生给予速尿，但患者尿量仍偏少，心率却更加快了，而且血压也下降，后来调整了腹腔引流管后引出大量鲜血。结果立即再送入手术室，打开腹腔一看原来缝合血管处破裂，最后病人不治而亡。后面复盘是分析当时病人出现尿少、心率增快其实是休克的早期表现，应该要予以重视，这时进行干预通常可以将病人的生命挽回的，但是如果没有进行合适的治疗，而仅仅是头痛医头脚痛医脚，尿少就用利尿剂反而加重容量下降，促进休克的发展，相当于病人在悬崖边上被人又踹了一脚。

       上图 休克早期--微循环缺血期的临床表现

       后来，外科医生害怕休克，于是术后就充分大量补液，一天补个3000-4000ml的液体，但是又产生了另外一个问题，就是容量过多的肺水肿以及心功能不全。不少时候外科医生让呼吸科医生会诊遇到的就是这样的情况，快的话在术后第二天就会出现，而且是逐渐加重的。有些外科医生注意到这个现象会临时给病人来一支速尿，很快患者的胸闷气急能得到缓解。但如果没有重视这个问题，患者症状进行性加重，往往处理起来就很棘手了。

       我之前的文章《输盐水带来的麻烦》曾提到不恰当地补充氯化钠盐水可能会带来的危害，但问题是这个现象并没有引起真正的重视，甚至是一向容量管理比较好的ICU也有这样的情况出现。例如有一个外科术后补液过多的出现肺水肿的患者，经过治疗影像上有所吸收，但是病情仍有反复。我一直百思不得其解，因为从长期医嘱单上看，液体量控制得很好，后来我查阅临床医嘱单却惊讶地发现患者每天输注0.9%氯化钠注射液100ml加进去了30ml的10%氯化钠液。难道患者有低钠血症？我再查看患者自手术以后包括转入ICU后，从未有血钠低于130mmol/L（正常范围135-155),那么短时间的高浓度的氯化钠盐进入体内有可能导致一过性的毛细血管静水压增加，再次加重肺水肿。

       容量管理问题还不是难不难，关键问题是有没有用心？例如外科手术之后有多少人会下记录24小时出入量的医嘱？又有多少人使用控制速度的补液方式？更不用说知道判断休克的休克指数--收缩压/心率比值这一概念，因此导致容量管理的问题屡错屡犯。