设计变更管理办法(住建部工程变更管理实施细则)

郑州“7·20”特大暴雨灾害发生后，党中央、国务院高度重视，第一时间对防汛救灾、灾害调查等作出部署。 河南省公安机关对涉嫌违法犯罪的8名企业人员立案侦查并依法逮捕 ， 河南省纪检监察机关按照干部管理权限，依规依纪依法 对灾害中涉嫌违纪违法的89名公职人员进行严肃问责。

郑州地铁集团有限公司地铁5号线五龙口站停车场 建设工程设计项目负责人魏某、北京城建设计发展集团股份有限公司郑州地铁5号线项目负责人汪某、河南五建建设集团有限公司南四环项目部指挥长郭某等8人涉嫌工程重大安全事故罪、重大责任事故罪，被公安机关立案侦查并依法逮捕。

调查认定： 这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，造成14人死亡。 郑州地铁集团有限公司 擅自变更设计，未上报发改委审核，设计单位违规向施工单位提供白图 ，郑州地铁集团有限公司 违规同意采用白图施工，施工单位违规采用白图施工 ，质监站未发现问题和缺陷，并出具了工程质量验收合格的监督意见。

(一)郑州地铁5号线亡人事件。

7月20日，地铁5号线04502次列车行驶至海滩寺站至沙口路站上行区间时遭遇涝水灌入、失电迫停，经疏散救援。953人安全撤出、14人死亡。调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严，造成重大人员伤亡的责任事件。查明的主要问题:

1.应对处置不力。未及时采取预警响应行动，7月19 日至20日，气象部门多次发布暴雨红色预警后，郑州地铁集团有限公司未按有关预案要求加强检查巡视，对运营线路淹水倒灌隐患排查不到位;在20日15:09五龙口停车场多处临时围挡倒塌，16:00地铁5号线多处进水的情况下，郑州地铁集团有限公司没有引起高度重视，没有领导在线网控制中心(0CC)和现场一线统一指挥、开展有效的应急处置。直到18:04才发布线网停运指令，此时列车已失电迫停。郑州地铁集团有限公司应对处置管理混乱，未执行重大险情报告制度，事发整个过程都没有启动应急响应，18:37乘客疏散被迫中断，但直到19:48地铁运营分公司才向郑州地铁集团有限公司值班处报告，400多名乘客已被困车厢 1个多小时，严重延误了救援时机。

2.行车指挥调度失误。20日17时左右涝水冲倒停车场出入场线洞口上方挡水围墙、急速涌入地铁隧道后，因道岔发生故障报警，列车在海滩寺站被扣停车，在没有查清原因，不了解险情的情况下于17:46又放行。17:47水淹过轨面后，司机按照规定"制动停车，但OCC 主任调度员在未研判掌握列车现场险情的情况下，指令列车退行，约30米后列车失电迫停，导致列车所在位置标高比退行前所在位置标高低约75厘米，增加了车内水深，加重了车内被困乘客险情。

3.违规设计和建设施工。一是擅自变更设计。郑州地铁集团有限公司为了物业开发将五龙口停车场运用库东移30米、地面布置调整为下沉1.973米布置，使停车场处于较深的低洼地带，导致自然排水条件变差，不符合《地铁设计规范》相关规定，属于重大设计变更，但未按规定上报审批。二是停车场挡水围墙质量不合格。停车场围墙按当时地面地形“百年一遇内涝水深0.24米”设计，经调查组专家验算“百年一遇”应为0.5米。建设单位未经充分论证，用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙，长度占四成多，几乎没有挡水功能:施工期间，又违反工程基本建设程序，对工程建设质量把关不严，围墙未按图做基础。三是五龙口停车场附近明沟排涝功能严重受损。明沟西侧因道路建设弃土形成长约300米、高约1米至2米带状堆土，没有及时清理，阻碍排水。有关单位违规将部分明沟加装了长约58米的盖板，降低了收水能力。

(三)有关企事业单位。

1.郑州地铁集团有限公司。一是在规划设计环节，五龙口停车场施工图设计方案运用库东移30米、轨顶面标高下降1.973 米，该重大设计变更未上报河南省发改委审批，违反《建设工程勘察设计管理条例》第二十八条规定。二是在建设环节，工程建设项目管理不到位，违规同意采用白图施工，且白图与蓝图对围墙基础的要求存在明显差异，违反《建设工程质量管理条例》第十一条*规定:未及时组织设计交底，违反《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》第十一条规定;对工程建设质量把关不严，未发现围墙施工存在的问题和缺陷并给予工程施工质量验收合格结论，违反《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300-2013)第3.0.7条"规定。三是在运营环节，未编制集团层面防汛专项应急预案，违反《生产安全事故应急预案管理办法》第六条规定;未按《郑州地铁集团有限公司突发事件综合应急预案》规定°，启动集团级应急响应;未及时发布线网停运指令。;行车调度沟通协作不力，违反地铁集团有限公司运营分公司《行车调度规则》规定"，致使列车迫停、乘客被困:应急信息报送不规范不及时，疏散中断56分钟后才上报集团。违反《郑州地铁集团有限公司突发事件综合应急预案》第十六条规定:未能及时发现五龙口停车场重大防汛安全隐患，违反交通运输部《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》。

2.中铁第四勘察设计院集团有限公司，作为地铁5号线设计总体总包单位，对地铁5号线建筑物防洪防涝评价报告审查不严，评价报告中“百年一遇暴雨强度下内涝水深0.24米”的结论导致防洪涝设计基准明显偏低。

3北京城建设计发展集团股份有限公司。作为地铁5号线五龙口停车场设计单位，未经充分论证更改设计方案，增大了五龙口停车场洪涝风险。未对出入场线洞口上方挡水围墙(即事发倒塌围墙)基础进行针对性设计，未经论证即同意利用既有临时围挡取代具有防洪涝功能的新建围墙:站场施工图在地铁集团有限公司技术委员会及总经理办公会批准前设计出图并用于施工，违反地铁集团有限公司设计变更管理程序;违规向施工单位提供白图，违反《建设工程质量管理条例》第十一条"规定:未在施工前进行设计交底，违反《建设工程勘察设计管理条例》第三十条“规定。

4.中国电力建设股份有限公司，在地铁5号线五龙口停车场围墙建设过程中违规采用白图施工，违反《建设工程质量管理条例》第十一条规定;出入场线洞口上方围墙的基础做法没有及时和监理公司、设计单位沟通，违反《建设工程质量管理条例》第二十八条"规定，与后补的施工蓝图明显不一致，围墙基础埋深不符合设计要求。

5.新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司(原新疆昆仑工程监理有限公司)，未认真履行监理责任，未及时制止地铁5号线五龙口停车场围墙施工单位采用白图施工行为，违反《建设工程质量管理条例》第十一条规定;未在施工前参加图纸会审，违反《建设工程质量管理条例》第三十七条规定:围墙工程质量验收时未发现施工与施工蓝图明显不一致问题。

6.郑州市工程质量监督站，受郑州市城乡建设局委托实施工程质量监督检查，未发现地铁5号线五龙口停车场围墙施工存在问题和缺陷，并出具了工程质量验收合格的监督意见，违反《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》第四条、第五条规定"

7.郑州市城市隧道综合管理养护中心，未及时封闭京广快速路北隧道，违反《郑州市城市隧道综合管理养护中心2021年度隧道防汛应急专项预案》规定";未及时报告处置北隧道西洞出口拥堵车辆，违反《郑州市城市快速路管理暂行办法》和《郑州市城市隧道桥涵汛期安全防范与排险应急专案》有关规定";未及时发布北隧道西洞匝道出口封闭信息，违反《郑州市城市快速路管理暂行办法》第二十条规定。

8.河南五建建设集团有限公司，在南四环桥建设施工过程中，未履行工程施工不得影响大坝安全的法律责任，违反水法第四十一条、防洪法第三十七条、《水库大坝安全管理条例》第十二条规定。施工期间造成郭家咀水库溢洪道堵塞，未采取临时措施保障溢洪道功能，违反《河南省水利工程管理条例》第二十一条“规定，且未按照有关部门检查、督办、督导整改要求，及时恢复溢洪道功能，违反《河南省小型水库管理办法》第十一条规定。

9.登封电厂集团铝合金有限公司，对洪水进入电解槽高温熔融铝液遇水爆炸的现实危险，未及时向蒋庄村委会和村民发出爆炸预警信息，致使部分村民错过转移时机。

对以上单位中涉及企业违法违规问题的处罚，由河南省有关部门依法依规处理。对在调查过程中发现的地方党委政府及有关部门单位的公职人员履职方面的问题和线索材料。移交中央纪委国家监委郑州“7·20”特大暴雨灾害追责问责审查调查组处理。

在这次灾害中，郑州市气象部门密切监视天气变化，滚动发布监测预报预警信息，为党委政府、有关部门防汛救灾和社会公众避险自救提供了高频次，递进式的气象预报服务。但也存在气象监测预报能力不足、预警响应联动机制不健全、气象灾害防御指挥部未按预案要求启动气象灾害防御应急响应和预报的降雨区域、时间、雨强不够精准等突出问题，考虑到在目前科技水平下极端暴雨预报仍是世界性难题，建议责成郑州市气象局深刻吸取教训，认真反思整改,都要把安全放在第一位。郑州市作为新兴特大城市，近年来发展速度很快，但考虑防灾减灾不足，防范治理措施不到位。雨水管道2400余公里，与建成区面积相当的城市相比相差超过一半;计划投资534.8亿元的海绵城市建设项目已投资的196.3亿元中，实际与海绵城市相关的仅占 32%，用于景观、绿化等占近56%，甚至在全国调集力量支援郑州抢险救灾的关键时刻还在“修花坛”:排水明沟等设旅“十三五”期间改造达标率仅20%，有的排水泵站位于低处极易受淹失效，地铁、隧道、立交桥等防涝排涝能力不足，地铁区间疏散平台主要考虑防火防烟未考虑防涝，水库溢洪道堵塞、城区积水点等安全隐患长期没有排除，医院、供水、通信等公共设施的备用电源多位于地下，一进水就失去了备灾作用。城市规划建设落实防灾减灾要求不到位，这也是不少地方长期存在的共性问题，每年雨季“城中看海”屡屡上演，反映了一些领导干部政绩观有偏差，在完整准确全面贯彻新发展理念、统筹发展和安全上存在很大差距，没有把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。

应急管理体系和能力薄弱，预警与响应联动机制不健全等问题突出。这次暴雨灾害集中暴露出郑州市预警发布能力、应急指挥能力、抢险救援能力、社会动员能力、科技支撑能力不足等诸多短板。特别是灾害性天气预报与灾害预警混淆，预警发布部门分割，防灾避灾措施针对性、有效性、强制性不足，缺乏统一权威高效的预警发布机制;预警与响应联动机制不健全，谁响应、如何响应不明确等问题。（本文内容来自“施工者大家庭”）