医院感染管理办法(筑牢流感防控屏障)

各市卫生健康委：

基层医疗卫生服务能力提升三年行动实施以来，基层医疗卫生机构房屋、设备、功能和管理等均有了明显提升。为进一步加强内涵建设，改善诊疗环境，优化服务流程，提升群众感受度，经研究，确定结合“优质服务基层行”活动，在全省基层医疗卫生机构开展6S管理试点。现将有关事项通知如下：

一、实施原则

坚持试点先行、分步推进、注重实效、长期坚持的原则，聚焦整理（Seiri）、整顿（Seiton）、清洁（Seiketsu）、规范（Standardize）、素养（Shitsuke）、安全（Safety）等 6个方面，加强基层医疗卫生机构管理，做到环境整洁有序、流程科学合理、服务便捷高效、行为严谨规范、医疗安全可靠，为患者提供更加舒适、温馨的就医环境，进一步塑造基层医疗卫生机构良好形象，实现健康可持续发展。

二、工作内容

（一）对工作区域内、外环境进行整理、整顿和清洁。

1、办公室物品和文件资料

（1）办公室物品实行定置管理；

（2）办公室门牌标识整洁规范；

（3）办公室门窗、地面、墙壁整洁，室内环境清洁卫生、温馨舒适；

（4）办公桌（椅）整洁、规范；

（5）文件盒（夹）标识规范；

（6）办公电器定位摆放，布线规范；

（7）个人物品摆放有序；

（8）办公设施完好，出现故障及时报修；

（9）推进信息化管理。

2、办公区通道、门窗、地面、墙壁

（1）办公区门厅、通道、地面平整、干净、通畅；

（2）门窗、墙壁、天花板、照明设施完好整洁；

（3）悬挂张贴物整洁、美观；

（4）管路和管线及消防器材规范、清洁。

3、工作区医疗用品、设备、工具、物品等

工作区包括诊疗工作区、后勤工作区和辅助区(更衣室、值班室及洗澡间等)。根据院感要求和药品管理规定，诊疗工作区分为普通诊疗工作区(门诊咨询台、挂号收费处、接诊室、普通病房等)和特殊诊疗工作区(检查室、处置室、换药室、治疗室、采血室、重症监护室、手术室、血液净化中心、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、导管室及药房等)。工作区医疗用品、设备、工具、物品等应符合以下要求：

（1）工作区实行定置管理；

（2）诊疗工作区医疗用品(药品、医疗器械、医疗辅助用品、医疗废物)、后勤工作区设备、工具等分类合理有序，定置摆放，状态清晰、准确、账物相符；

（3）可移动设备及设施(含各种推车、抢救车、病历车、垃圾桶、氧气筒、氩气筒、灭火瓶等)实行定置管理；

（4）定置区明确，划线清楚，颜色、规格统一；

（5）建立设备维护保养机制，工作区设备、仪器完好整洁，状态标识清晰，维护保养及时到位；

（6）优化工作区物品管理，工作区没有长久不用或无用的医疗用品、物品或物料，根据学科特点安排用品放置方式，要便于管理，方便查找，符合医院感染管理规范。

4、工作区地面、门窗和墙面、管线

（1）工作区地面平整、干净；

（2）通道划线清楚，颜色、规格统一；

（3）门窗、墙面完好洁净；

（4）墙面悬挂张贴物整洁、规范；

（5）各类管线、线路及消防器材布置合理，整洁。

5、工作区文件、记录

（1）工作区的文件为适用版本；

（2）工作区的文件和记录妥善保管，摆放合理，采取适当保护措施，保持完好、洁净；

（3）病历管理规范。

6、患者就诊管理

（1）就诊体验舒适、温馨；

（2）就诊流程便捷、有序；

（3）实现住院全程服务；

（4）诊疗相关资料(医疗标本和影像片)管理规范；

（5）出院患者健康教育和随访预约管理落实到位。

7、库房(区)和储物室(间)

基层医疗卫生机构库房(区)除了后勤库房外，还包括药库和病案室。储物室(间)包括临床科室储物间、资料室、档案室等。库房(区)和储物室(间)应符合以下要求：

（1）库房(区)实行定置管理，物品合理分类，整齐摆放；

（2）库房(区)环境整洁，通道畅通；

（3）库房(区)账、物、卡相符，标识清楚；

（4）库房(区)不合格品或者报废(失效)的物资、耗材、设备等应规范管理；

（5）库房(区)各种防护、温湿度控制及消防措施有效落实；

（6）储物室(间)环境整洁，物品合理分类，标识清楚，摆放有序；

（7）病案室病历定置管理，标识清楚，归档及时，电子记录完善，环境整洁，管理符合医疗规范。

8、公共设施(会议室、图书馆、开水房、卫生间、垃圾箱、垃圾站等)

（1）公共设施完好；

（2）环境清洁卫生；

（3）卫生洁具节能；

（4）垃圾分类收集，及时清理；

（5）管路和管线及消防器材规范、清洁。

9、建筑物和物料

（1）建筑物完好、整洁；

（2）堆放物、物料存放符合要求，标识清楚，不能堵塞救护车通道；

（3）无违规搭建棚库；

（4）建筑工地管理规范。

10、院区道路和车辆

（1）院区道路符合安全要求；

（2）各类车辆停放符合要求；

（3）机动车辆车况良好，保持整洁，行驶中遵守交通法规。

11、绿化和卫生

（1）绿化有统一规划，效果美观；

（2）花草树木养护良好；

（3）道路和绿地干净整齐，无卫生死角。

12、标识系统

（1）整齐、规范、统一；

（2）简单、清晰、明了；

（3）标识运用准确。

13、文化宣传

（1）广泛宣传基层医疗机构文化理念；

（2）宣传载体及宣传物规范、完好；

（3）宣传形式多样、内容丰富，效果好，能体现机构的公益性、医护人员尊重生命、救死扶伤、精益求精和仁爱之心。

（二）规范和完善机构各项制度。将整理、整顿和清洁等工作要求进行细化，纳入机构各项工作制度，将工作职责落实到每个岗位、每个员工。要积极听取员工意见，按照PDCA原则，持续对制度、流程进行完善，实现工作制度化、程序化。

（三）提高全体职工素养和能力。加强全体员工培训，引导转变观念，激发工作热情和创造性，主动参与6S管理。要将6S实施情况纳入岗位评比、绩效考核等内容，培养员工自觉遵章守纪，养成良好习惯，提升团队意识和进取精神，营造创新发展、比学赶超良好氛围。

（四）全面压实安全生产责任。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，通过6S管理对消防、房屋、网络、危化品、医疗质量、生物安全等方面风险隐患定期开展排查整改，形成人人重视、人人参与和排查整改常态化。

三、实施步骤

（一）动员培训阶段（2023年8月）

1、制定分类标准。 各市、县（市、区）卫生健康部门负责基层医疗机构6S管理试点统筹工作，从二级以上医院（医共体牵头医院）、基层医疗卫生机构抽调专家组成指导组，根据省级制定的框架，制定辖区乡镇卫生院、社区卫生服务机构、一般村卫生室、中心村卫生室6S管理标准。

2、确定试点单位。 根据基层医疗卫生机构“优质服务基层行”活动开展情况，每个县（市、区）分别至少确定1家社区卫生服务中心及其下辖1个社区卫生服务站，1家乡镇卫生院及其下辖的一体化村卫生室、中心村卫生室各1个作为试点单位。

3、开展动员培训。 通过集中培训、交流观摩等形式，对试点县（市、区）、专家组成员、试点机构负责人进行培训。为每个试点机构明确包点指导专家，建立定期现场指导机制。

（二）组织实施阶段（2023年9月-11月）。

1、成立组织机构。 试点乡镇卫生院和社区卫生服务中心成立主要负责人任组长的组织机构，负责机构内部和下辖村卫生室、社区卫生服务站6S管理推进工作。

2、进行动员部署。 召开全体职工和试点村卫生室村医参加的会议，进行动员部署和6S管理相关知识培训。

3、分解落实责任。 根据科室和工作区域，逐级分解，落实岗位责任，根据标准进行实施。

4、开展现场指导。 各级卫生健康部门、包点指导专家现场了解试点进展情况，听取职工意见，指导试点机构按照PDCA原则进行标准和流程优化，切实避免形式主义和教条主义。

5、完善机构制度。 将职工普遍接受的整理、整顿、清洁、培训、考核、安全生产等措施，纳入机构各项工作制度。

6、做好评估总结。 通过座谈、问卷调查等形式，对6s管理试点以来群众感受度、职工凝聚力、服务效率等方面提升情况进行评估总结。

（三）验收巩固阶段（2023年12月）。各市、县（市、区）采用专家验收、机构互查、暗访暗查等方式对试点机构6S开展情况进行评估验收，及时发现问题并加以改进。

（四）全面推广阶段（2024年）。在全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一体化社区卫生服务站和村卫生室中，全面推广6S管理。适时组织交流、观摩工作。

（五）持续推进阶段（长期落实）。各地将基层医疗卫生机构6S管理开展情况纳入日常工作检查，督促各地6S管理工作落实落地。省、市卫生健康委定期或不定期巡查各地6S管理实施情况。

四、工作要求

（一）提高思想认识。各市要进一步提高基层医疗机构6S管理重要性的认识，认真履行指导、管理职责，规范医疗行为，提升服务能力，加强基层医疗卫生机构管理，切实保障群众就医安全。

（二）加强宣传引导。各市、县卫生健康行政部门和基层医疗卫生机构要采取多种形式宣传工作，交流工作经验，营造良好氛围，适时发布工作进展情况，对创建优秀、持续推进良好的基层医疗卫生机构予以表扬。

（三）请各市卫生健康委于2023年12月31日前，将6S管理工作总结材料报送省卫生健康委基层处。

联 系 人：刘培钰

联系电话：0531-51766176

电子邮箱：sdjcws@shandong.cn

（来源：山东省卫生健康委员会）