管理归零五条原则(航天管理归零五条标准)

“质量问题归零”是航天产品质量保证、持续改进的有效工具 ，是中国企业在质量管理领域的一项创新，是中国对质量管理科学的重要贡献。

2015年国际标准化组织发布了 ISO18238：2015 《航天质量问题归零管理》标准，最终形成了质量问题归零制度化、标准化和规范化管理 。质量问题归零管理虽然源自于航天系统，但是它同样适用于所有系统工程类产品和复杂质量问题的改进。

质量问题归零是指对在设计、生产、试验和服务中出现的质量问题，从技术上、管理上运用适当方法，分析问题的原因、机理，并采取纠正和预防措施解决已发生的质量问题，同时通过开展举一反三，避免问题重复发生的闭环管理活动 。

质量问题的归零过程，是实现质量管理从事后的问题管理转化为事前的预防管理的过程。

质量问题归零“双五条”方法，是针对发生的问题从技术和管理两个角度分别按五条要求逐项落实整改，是 根据系统工程的原理和闭环管理的思想 ，在总结航天系统多年来解决质量问题的成功经验和失败教训基础上，吸收国外经验，系统总结提炼逐步完善的具有航天特色的质量管理方法。

质量问题归零“双五条”的科学性和有效性，已经被航天工程的成功实践所证实，成为确保航天产品质量的法宝，并在国防科技工业得到推广应用。它是 中国航天的FRACAS，即故障报告、分析和纠正措施系统，亦称为“归零管理” ，也是更加科学的、系统的、扩展型的PDCA循环。

2015年12月15日，中国航天科技集团发表了一篇文章《我国“航天质量问题归零管理”成国际标准》，引起了很多人的共鸣。

中国的航天事业起步于1956年，在经历了从无到有的艰难历程后，航天事业发展进入了一个平稳期，而到了上世纪90年代，随着航天技术要求越来越严苛，系统越来越复杂，规模越来越庞大，我国当时的技术水平、管理能力已经严重制约了航天事业的快速发展，航天发射接连出现了多次重大失利，航天人痛定思痛，深刻反思，决定在技术管理上找到一个好的解决办法。

1990年，当时的航空航天部在上海召开学习某型号飞机的质量管理经验，具体地讲就是抓好A0（装配工艺指令）、F0（加工工艺指令）、T0（工程工装指令）3方面的闭环管理工作，抓3个零的闭环管理工作经验在航天系统进行了推广并取得一定成效。

1995年8月，原航天工业部总公司下发了《质量问题归零管理方法》，第一次明确提出了质量问题归零的概念。

1996年4月，原航天工业部总公司下发《关于进一步做好质量问题归零监督检查工作的通知》，初步勾勒出了质量问题归零的5点要求，第一次系统、明确地提出了质量问题“归零五条”作为处理型号质量问题的基本原则。

1997年10月，在不断总结经验的基础上，原航天工业部总公司又编制下发了《质量问题归零五条标准宣传手册》，就归零工作中的管理问题也明确提出了5条标准。至此，航天质量问题归零“双五条”全面形成。

从技术归零到管理归零，质量问题“双归零”方法的提炼和形成，经过了一个自我吸收、自我发展、不断完善的过程。在这个过程中，我们没有引入国外任何成熟可借鉴的经验，全是针对我国的实际情况自主形成的。

那么什么是“双五条”质量问题归零？它是如何产生的，又有什么作用呢? 简单地说，“双五条”质量问题归零来源于中国航天领域，是航天人在实践中不断总结、完善、创新的具有 中国特色的质量管理方法，指的是质量问题归零里面的技术归零和管理归零的各五条要求 。

所谓“技术归零”，就是针对发生的质量问题，从技术上按“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三”的 5 条要求逐项落实，并形成归零报告或技术文件的活动 。这 5 条要求环环相扣。

技术归零中，定位准确是前提，机理清楚是关键，问题复现是手段，措施有效是核心，举一反三是延伸。

1. 定位准确

就是确定解决问题的对象，首先找到问题发生在哪个环节、部件。

2 . 机理清楚

在定位准确的情况下，分析问题发生的根本原因和演进过程。

3 . 问题复现

复现质量问题发生的现象，验证定位和机理的准确与正确性。

4 . 措施有效

通过采取纠正措施，确保质量问题得到解决。

5 . 举一反三

就是把发生的质量问题反馈给本型号、本单位和其他型号、单位，使具有相同原理设计的产品都能避免同类问题的发生。

所谓“质量问题管理归零”是 针对发生的质量问题，从管理上进行归零的活动。质量问题管理归零可以归结为 “过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”等五条要求 。

管理归零中，过程清楚是基础，责任明确是前提，措施落实是核心，严肃处理是手段，完善规章是结果。

1.过程清楚

“过程清楚”是查明质量问题发生和发展的全过程，分析产生问题的原因，查找管理上的薄弱环节或漏洞。“过程清楚”就是要清楚发生问题的时间、地点、工作工况、运行程序、问题现象和结果，清楚产生问题的管理环节、岗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞、薄弱环节。

2.责任明确

“责任明确”是分清造成质量问题的责任单位和责任人，分清责任的主次和大小。“责任明确”是实施改进措施的前提，只有明确了哪个部门、哪些岗位的责任应改进落实，管理改进工作才能做到有的放矢。依据问题发生的过程，明确问题涉及的相关责任单位、相关人员，直接责任和间接责任，主要责任和次要责任，领导责任和执行责任等，当涉及多部门、多岗位、多人员时，应逐一明确。

3.措施落实

“措施落实”是针对管理上的薄弱环节或漏洞，制定并落实有效的纠正措施和预防措施。“措施落实”要有结果，管理的措施落实要体现在完善规章、教育培训、合理处置等方面，关键是达到提高认识和管理能力的目的。措施要具体、可操作、可检查。措施落实应有计划和保障条件，明确责任人，要有落实的客观证实材料和监督检查的记录。

4.严肃处理

“严肃处理”是对由于管理原因造成的质量问题应严肃对待，从中吸取教训，达到教育人员和改进管理工作的目的。对于有章不循、违章操作、玩忽职守等原因造成的质量问题应严肃处罚。严肃处理重在严肃对待，通过归零工作扩大受教育面，从中吸取教训，达到提高认识，改进管理的目的。严肃处理的最终目的是教育人和改进工作，对重复性质量问题和人为责任质量问题的责任单位和责任人给予一定的行政处罚和经济处罚，这种处罚的目的依然是加深教育，预防质量问题的再次发生。

5.完善规章

“完善规章”是针对管理上的薄弱环节或漏洞，健全和完善规章制度，从制度上避免质量问题的重复发生。“完善规章”是结合质量问题管理归零措施，识别现有规章制度中不完善的地方，把归零工作的措施固化到相关的规章制度、作业指导文件、标准或规范中。

规章制度的改进是质量管理体系改进的基础，是单位质量改进的有效资源，是组织提升管理能力的源头，也是管理归零实现闭环的归宿。

经过近20年的发展，质量问题归零已经形成为一套构成要素完备、逻辑关系严谨、过程设置科学、管理实施闭环的质量管理方法。该方法的本质特征表现为以下三个方面： 以问题为改进契机；追根溯源，力求治本；以点带面，从纠正到预防 。

1.以问题为改进契机

航天质量文化理念是“绝不放过任何一个质量问题”。由于航天工程系统及其产品的特殊性，任何一个潜在的质量问题都有可能导致重大质量事故的发生。

因此，航天质量文化中非常重要的理念是“绝不放过任何一个质量问题”，这一思想也体现在质量问题双归零方法当中。第一时间发现质量问题、第一时间启动双归零机制，然后通过准确定位、机理分析确保每个问题都能够得到迅速彻底地解决，杜绝其重复发生的可能，杜绝质量问题再发生。

2.追根溯源，力求治本

航天产品通常都是一个复杂的系统，在技术上具有探索性、先进性、高风险等特点。因此，要想准确地分析每一个质量问题背后的原因和机理都有很大的难度。但是如果不能从根本上挖掘出质量问题产生的原因，很可能会留下致命的隐患。

基于此，质量问题双归零强调要通过严格的程序、严格的管理，借助专业的技术队伍、专业的技术手段，采用追根溯源的方式对质量问题进行准确定位、找出问题产生的根本原因和演变过程，并采取纠正措施，从根本上消除产生质量问题的原因。

因此，尽管质量问题双归零是一种出现质量问题才启动的管理方法，但是它的目的不是被动纠偏式的“治标”，而是通过严格的程序、严格的管理，借助专业的技术队伍、专业的技术手段，采用追根溯源的方式，从根本上消除产生质量问题的原因，一次性彻底解决问题的“治本” 。

3.以点带面，从纠正到预防

对于高精尖的航天产品，吃透技术是解决很多质量问题的关键，但是技术问题的背后往往也有管理系统的问题。

因此，基于彻底消除根本原因、防止类似问题发生、确保万无一失的出发点，质量问题双归零从技术和管理两个方面来彻底分析问题、解决问题，二者相辅相成。

当某个质量问题解决后，不仅产生质量问题的技术机理清楚了，进行了彻底地改进，而且相应的管理制度、流程、体系、方法等都得到了相应的改进。因此，质量问题双归零方法的运用，能够帮助企业实现技术和管理两方面的持续提升。

作为企业发展的两大支柱，技术和管理双向的提升从整体上提升了企业的素质，也使企业的成长和发展建立在一个坚实的基础和良性的循环之上。只有深入分析识别每个质量问题背后的系统原因，才能有效采取预防性的措施。出现的问题是改进的机会，不仅“救火”，更要“防火”。

在质量管理方面，中国航天一直是中国质量管理工作的试验田，中国航天也一直是中国质量管理工作中最早的探索者和实践者。

从ISO9000体系到产品质量保证、“零缺陷”管理等都是从航天领域开始的，尤其是“双五条”质量问题归零，在我国航天事业的再腾飞阶段发挥了无法估量的作用。

进入二十一世纪以来，中国的嫦娥探月、载人航天、北斗导航，包括近期的火星探测，相继取得成功，尤其是载人航天工程，对系统可靠性有着近乎变态的要求，在工程立项报告中提出：“载人航天工程是中国航天史上规模最大、技术最复杂、安全性和可靠性要求最高的跨世纪重点工程”，这三个“最”充分说明了载人航天面临的巨大困难和挑战。

中国航天作为中国最高科技水平的代表，在这一腾飞的过程中，全面贯彻质量管理，尤其中国载人航天的圆满成功，无疑将质量问题“双归零”管理标准带入了一个新的高度。

2015年11月，国际ISO标准化组织颁布了ISO 18238标准，标准的名称叫“Space systems-Closed Loop Problem Solving Management”，直译是“航天系统—问题解决的闭环管理”，意译便是“航天质量问题归零管理”。ISO 18238标准的发布是我国首次将具有中国特色的航天管理最佳实践推向国际，是我国向国际输出质量成功经验的重要成果，彰显了中国航天的软实力。

双五条质量问题归零之所以行之有效，主要有以下几方面的原因：

一是它提供了解决质量问题的路径和方法。

很多质量管理都是提要求或标准，但没有提供解决质量问题的具体路径和方法，这样使得组织无法区分技术问题和管理缺陷的差异，更没有强调对问题机理和技术、管理过程的吃透，质量问题归零双五条则以问题为导向和切入点，严格遵循PDCA（计划，执行、检查、纠正）循环理论，为问题发生后如何行动提供了思维模式和行动指南。

二是它集中体现了预防为主、零缺陷的质量管理理念。

所有问题都尽量解决在前，预防在前，是风险防控的理念，而质量管理归零就是风险防控措施的最有效手段，风险防控最精华的部分就是零缺陷管理。对质量问题“零容忍”的态度，体现了一种不放过任何一个问题的决心，遏制了“破窗效应”的蔓延。因为任何一点最微小的缺陷，都可能导致严重的后果，这一点对于系统性的产品来讲更为重要，对高风险的航天事业更是如此。

三是它提高了人员技术能力、锤炼了严慎细实的工作作风。

出现质量问题后，一定要做到三个吃透，即吃透技术，充分认识和把握产品和服务内在固有本质。吃透状态，充分识别和验证产品使用，服务过程中经历的所有环境及其影响。吃透趋势，不断研究和探索产品和服务发展变化的规律，这样一来，归零既是一种代价，也是一种财富，在归零之后，人们对复杂技术问题的认知水平能得到了显著提高，复杂的管理过程制度得以完善，培养了人才队伍，磨练了顽强作风。

如今，“双五条”质量问题归零已融入了航天系统的基因，成为了航天文化的重要组成部分。甚至有人夸张地说，没有归过零的航天人不算真正的航天人！你觉得呢？

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